Директору МОУ «СОШ №12 г. Зеленокумска»
Г.В. Неткачевой
Заявление
|
Дата рождения: |
ч |
ч |
. |
м |
м |
. |
|
|
г |
г |
Наименование документа, удостоверяющего личность
__________________________________________________________________
Прошу зарегистрировать меня для участия в итоговом
для получения допуска к государственной итоговой аттестации по образовательным программам среднего общего образования.
Прошу для написания итогового сочинения (изложения) создать условия,
учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития, подтверждаемые:
|
 Копией рекомендаций психолого-медико-педагогической комиссии
|
|
Оригиналом или заверенной в установленном порядке копией справки, подтверждающей факт установления инвалидности, выданной федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы |
|
|
|
Указать дополнительные условия, учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития |
|
Увеличение продолжительности написания итогового сочинения (изложения) на 1,5 часа |
|
Иное (указать при необходимости)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(иные дополнительные условия/материально-техническое оснащение, учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития, сдача итогового сочинения (изложения в устной форме по медицинским показаниям и др.) |
Согласие на обработку персональных данных прилагается.
С Памяткой о порядке проведения итогового сочинения (изложения)
ознакомлен(-а)
Подпись заявителя ______________/___________________________ (Ф.И.О.)
«__» ____________ 20__ г.
Председателю ГЭК Ставропольского края
Е. Н. Козюра
|
Дата рождения: |
ч |
ч |
. |
м |
м |
. |
|
|
г |
г |
Наименование документа, удостоверяющего личность
__________________________________________________________________
Прошу зарегистрировать меня для участия в итоговом сочинении (отметить дату участия в итоговом сочинении):
|
|
в первую среду декабря; |
|
|
в первую среду февраля; |
|
|
в первую рабочую среду мая |
для использования его при приеме в образовательные организации высшего образования.
Прошу для написания итогового сочинения создать условия, учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития, подтверждаемые:
|
Копией рекомендаций психолого-медико-педагогической комиссии |
|
Оригиналом или заверенной в установленном порядке копией справки, подтверждающей факт установления инвалидности, выданной федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы |
|
Указать дополнительные условия, учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития |
|
Увеличение продолжительности написания итогового сочинения на 1,5 часа |
|
Иное (указать при необходимости) ____________________________________________________________ |
|
_____________________________________________________________ |
|
|
|
(иные дополнительные условия/материально-техническое оснащение, учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития, сдача итогового сочинения в устной форме по медицинским показаниям и др.) |
Согласие на обработку персональных данных прилагается.
С Памяткой о порядке проведения итогового сочинения ознакомлен(-а)
Подпись заявителя ______________/___________________________ (Ф.И.О.)
«__» ____________ 20__ г.
СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
Я, ___________________________________________________________,
(ФИО)
паспорт _______ выдан _____________________________________________,
(серия, номер) (когда и кем выдан)
Адрес регистрации:_________________________________________________,
даю свое согласие МОУ «СОШ №12 г. Зеленокумска», УО АСГО СК на обработку моих персональных данных, относящихся исключительно к перечисленным ниже категориям персональных данных: фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии); пол; дата рождения; контактный телефон (при наличии); гражданство; СНИЛС (при наличии); реквизиты документа, удостоверяющего личность; наименование образовательной организации, в которой осваивается (освоена) образовательная программа среднего общего образования; номер класса (при наличии); об отнесении участника итогового сочинения (изложения) к категории лиц с ограниченными возможностями здоровья, детей-инвалидов или инвалидов.
Я даю согласие на использование персональных данных исключительно в целях формирования федеральной информационной системы обеспечения проведения государственной итоговой аттестации обучающихся, освоивших основные образовательные программы основного общего и среднего общего образования, и приема граждан в образовательные организации для получения среднего профессионального и высшего образования (ФИС) и региональной информационной системы обеспечения проведения государственной итоговой аттестации обучающихся, освоивших основные образовательные программы основного общего и среднего общего образования (РИС), а также хранение данных об этих результатах на электронных носителях.
Настоящее согласие предоставляется мной на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу третьим лицам для осуществления действий по обмену информацией (операторам ФИС и РИС) обезличивание, блокирование персональных данных, а также осуществление любых иных действий, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации.
Я проинформирован, что МОУ «СОШ №12 г. Зеленокумска», УО АСГО СК гарантирует обработку моих персональных данных в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации как неавтоматизированным, так и автоматизированным способами.
Данное согласие действует до достижения целей обработки персональных данных или в течение срока хранения информации.
Данное согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению.
Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной воле и в своих интересах.
«__» ___________ 202_ г. _______/_____________________/
Подпись Расшифровка подписи
Образцы заявлений
